ODONTOSTOMATOLOGIE

ODONTOSTOMATOLOGIE

Les relations anatomiques et fonctionnelles qui existent entre les dents d’une part, la bouche et les diverses parties constituantes de la face, tous les autres organes du corps humain, d’autre part, conduisent à distinguer dans la stomatologie trois domaines; la stomatologie médicale, l’odontologie, la stomatologie chirurgicale.

La stomatologie médicale (pathologie de la muqueuse buccale et péribuccale), qui prend de plus en plus d’importance, requiert des connaissances étendues en pathologie générale et une formation médicale spéciale.

L’odontologie ou art dentaire, dont l’orientation est plus technique, demeure cependant soumise aux lois de la pathologie générale, même dans la conception des prothèses.

La stomatologie chirurgicale, comportant une petite chirurgie (extractions) et une chirurgie plus large, a pris beaucoup d’extension dans le traitement des traumatismes, des malformations et des tumeurs. Cette chirurgie nécessite, outre une formation en chirurgie générale, une connaissance parfaite de l’anatomie et de la physiologie stomatologiques pour assurer les meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels.

1. Pathologie buccale et péribuccale

La bouche et les organes péribuccaux sont affectés de maladies fort nombreuses. Afin de clarifier l’exposé, on distinguera successivement les atteintes de la bouche ou de la région buccale au cours de grandes maladies dites générales, et ensuite les troubles plus strictement localisés donc plus spécialement stomatologiques.

Maladies «générales»

Cancers

Le cancer de la langue, le plus fréquent, est un épithélioma lobulé ou spino-cellulaire. Il est longtemps insidieux, avant l’ulcération qui entraîne des signes fonctionnels. Le diagnostic en est donc difficile au début. La thérapeutique repose sur la chirurgie, la radiothérapie, l’endocuriethérapie, la chimiothérapie. Le pronostic est encore sévère.

Le cancer du plancher de la bouche, épithélioma spino-cellulaire, a un pronostic plus sombre encore.

Dans le cancer des lèvres (habituellement lèvre inférieure), la chirurgie ou la curiethérapie donnent d’excellents résultats, contrairement au cancer des joues dont le traitement est décevant. Les cancers de la langue sont particulièrement fréquents et d’extension rapide. Ils sont souvent responsables de métastases ganglionnaires cervicales.

Les tumeurs malignes des maxillaires comprennent des épithéliomas (envahissement de l’os par un épithélioma muqueux), des ostéosarcomes extrêmement polymorphes, des tumeurs osseuses de la lignée hématopoïétique.

Pour les épithéliomas, le traitement nécessite souvent l’association chirurgie-curiethérapie, souvent précédée de chimiothérapie. Quand il s’agit de sarcomes, la radiothérapie est fréquemment sans action et la chirurgie insuffisante.

Collagénoses

Certaines collagénoses s’accompagnent de lésions de la muqueuse buccale: c’est le cas dans le lupus érythémateux aigu disséminé ou lupo-viscérite maligne, la dermatomyosite, la sclérodermie généralisée et la périartérite noueuse.

Maladies infectieuses

La syphilis acquise donne des manifestations stomatologiques au cours des trois périodes de son évolution. À la période primaire, le chancre se rencontre dans la cavité buccale, siégeant par ordre de fréquence sur les lèvres, la langue, les gencives. À la période secondaire, à côté des lésions muqueuses peut s’observer une syphilis secondaire des maxillaires ou des lésions des glandes salivaires. À la période tertiaire, les manifestations sont plus diverses: muqueuses ou sous-muqueuses (syphilides, syphilome diffus, gommes); maxillaires (syphilome circonscrit ou diffus, gommes, ostéites d’origine dentaire chez les syphilitiques); à signaler enfin les accidents parasyphilitiques (mal perforant buccal).

La syphilis congénitale peut produire des accidents syphilitiques proprement dits (cutanés, muqueux, maxillaires) analogues à ceux de la syphilis acquise ou des manifestations dysplasiques.

La tuberculose initiale peut être buccale: amygdalienne, gingivale ou dentaire. Parmi ses manifestations stomatologiques, il faut retenir, d’une part, le chancre d’inoculation tuberculeux, chez l’enfant, sur les gencives, et, d’autre part, de nombreuses formes cliniques de lésions tuberculeuses secondaires: muqueuses (lupus buccal, habituellement gingival; gommes et abcès froids; ulcérations), maxillaires et malaires (ostéites), lésions à localisation péribuccale (ganglions, glandes salivaires).

Pathologie de la muqueuse

La cavité buccale est tapissée par une muqueuse, dont les lésions sont fréquentes et variées.

1. Les plus habituelles sont les gingivostomatites provoquées par les microbes commensaux de la cavité buccale.

Cliniquement, ces lésions passent par différents stades: stomatite catarrhale, stomatite érythémato-pultacée, stomatite ulcéro-membraneuse ou ulcéreuse, stomatite gangréneuse ou nécrotique, gingivite hypertrophique. Elles s’accompagnent de signes fonctionnels et généraux plus ou moins intenses. Il faut surtout retenir que, si elles ne sont pas étroitement surveillées jusqu’à guérison complète, elles peuvent être le début d’une parodontite.

Elles surviennent dans de multiples conditions étiologiques: gingivo-stomatites de cause locale (dépôt de tartre, irritation par la fumée de tabac, par des poussières, par intolérance des appareils de prothèse, par électro-galvanisme buccal, par succion, etc.); stomatites traduisant des infections générales; stomatites au cours de divers états pathologiques (diabète, goutte, rhumatisme, cholécystites, néphrites, toxi-infections urinaires, parasitoses intestinales); stomatites physiologiques de la menstruation, de la grossesse et de la ménopause; stomatites de la chimiothérapie, moins fréquentes actuellement (en sont surtout responsables: mercure, bismuth, sels d’or, arsenic, diphénylhydantoïnate de sodium, antibiotiques); stomatites de la radiothérapie pouvant persister plusieurs mois après la fin du traitement.

Le traitement est essentiellement local, bien que l’état général sous-jacent ne doive jamais être négligé sur le plan thérapeutique.

2. Exceptionnelles sont les stomatites à germes définis : diphtéroïdes, gonococciques, toxoplasmiques.

3. La muqueuse buccale peut également être le siège (avec ou sans lésions cutanées concomitantes) de lésions superficielles qu’il est possible de classer, d’après l’étude morphologique des lésions cutanées de Darier, en: urticaire; maladie de Quincke; dermatoses érythémato-squameuses (psoriasis des muqueuses); dermatoses vésiculeuses (herpès, zona); dermatoses pustuleuses (impétigo des muqueuses); dermatoses bulleuses (hydroa, pemphigus aigu, maladie de Brocq-Duhring, pemphigus chronique, ectodermose pluriorificielle); kératoses (leucoplasie, lichen); dyskératoses (maladie de Bowen, érythroplasie); ulcérations (aphtes); dyschromies (pigmentations); atrophie et sclérose (sclérodermie).

Ces lésions ne sont pas exceptionnelles, il faut bien les connaître, car seul un diagnostic précis permet une thérapeutique efficace.

4. Les manifestations buccales au cours des fièvres (fièvres éruptives: scarlatine, rougeole, ou fièvre typhoïde) ont peu d’intérêt.

5. Les lésions buccales dans les maladies du sang en sont parfois le premier symptôme. Elles s’observent dans les hémopathies chroniques, atteignant la lignée rouge (glossite de Hunter) ou la série blanche (agranulocytoses, leucémies). Plus importantes sont les manifestations hémorragiques, les stomatorragies, liées à un trouble de l’hémostase (hémophilie). Leur gravité, quelle que soit la dyscrasie, a beaucoup diminué du fait des progrès réalisés dans la thérapeutique locale (mèches résorbables d’oxycellulose, thrombine, acide epsilon-amino-caproïque antifibrinolytique, moules de résine). Dans le syndrome immuno-déficitaire acquis (S.I.D.A.), la présence de tumeurs de Kaposi au niveau de la cavité buccale est pathognomonique.

Maladies des parties molles de la bouche

Les maladies des lèvres comprennent des malformations congénitales (fistules), des tumeurs bénignes (kystes glandulaires, botryomycomes), des chéilites (muqueuses ou glandulaires), des macrochéilites (syndrome de Melkerson-Rosenthal, syndrome d’Ascher) et diverses autres affections.

Sur les gencives se développent des tumeurs bénignes dénommées épulis en raison de leur siège. Ce sont soit des tumeurs congénitales, soit des tumeurs hyperplasiques localisées ou diffuses, les unes et les autres justiciables de l’exérèse chirurgicale.

Les maladies de la voûte palatine et du voile du palais groupent, à côté des kystes de la papille palatine et du taurus palatin, les tumeurs mixtes des glandes salivaires accessoires, dont le pronostic est parfois réservé malgré l’exérèse chirurgicale complète.

Les maladies du plancher de la bouche , en dehors des accidents inflammatoires, sont représentées par la «grenouillette», souvent développée au niveau de la glande salivaire sublinguale exposée à récidive après exérèse chirurgicale, et le «kyste dermoïde», qui est plus bénin.

Les maladies de la langue sont relativement nombreuses mais de fréquence variable: malformations congénitales, tumeurs bénignes, tumeurs mixtes, glossites, abcès superficiels ou profonds, macroglossie, ulcérations (qui doivent être particulièrement surveillées en raison de la possibilité d’un cancer).

Diverses autres maladies, qui n’entrent pas dans les groupes précédents, ont une incidence stomatologique. Ce sont les troubles trophiques cutanéo-muqueux, l’amylose, les diapneusies, les troubles du goût, les troubles de la parole.

Maladies des maxillaires

À côté des malpositions dentaires (cf. chap. 2), il existe des malformations acquises très rares comme l’hémiatrophie faciale de Romberg.

Les fractures dites «habituelles» succèdent à un traumatisme; elles seront étudiées plus loin (cf. chap. 4).

Les lésions inflammatoires des maxillaires sont de moins en moins fréquentes. Elles se classent d’après leur étiologie:

– Ostéites de cause locale, le plus souvent en rapport avec une infection dentaire; en dehors de la suppression de la cause locale, le traitement est surtout médical.

– Ostéites de cause générale; l’ostéomyélite à staphylocoques est très rare, les antibiotiques ont transformé son pronostic.

– Ostéites exogènes: chimiques (arsenicales), par les agents physiques (ostéo-radio-nécroses par les rayons X, thorionécroses), beaucoup moins fréquentes aujourd’hui du fait de la protection fluorée.

Les distrophies , correspondant entre autres aux ostéites fibreuses, comprennent trois groupes:

– Les dystrophies osseuses héréditaires: ostéopétrose ou maladie d’Albers-Schönberg ou maladie des os de marbre, chérubisme, dysplasie périostale ou maladie des hommes de verre d’Apert, pycnodysostose.

– Les dystrophies osseuses congénitales: syndrome osseux pur de Jaffé-Lichtenstein, syndrome ostéo-cutanéo-muqueux d’Albright.

– Les dystrophies osseuses acquises, soit localisées (tumeurs hyperplasiques, tumeurs à myéloplaxes, fibromes ou fibroblastomes ossifiants, scléroses osseuses), soit régionales (leontiasis ossea, mélorhéostose), soit générales (acromégalie, maladie de Recklinghausen ou ostéose parathyroïdienne, maladie de Paget, ostéoporoses, ostéomalacie).

Les réticuloses et les myéloses forment un groupe mal défini, entre les maladies du squelette et les maladies du sang, dans lequel on trouve les réticulo-endothélioses ou histiocytoses, comprenant la maladie de Letterer-Siwe, le granulome éosinophile, la maladie de Hand-Schüller-Christian, la maladie de Besnier-Boeck-Schaumann, la maladie de Gaucher.

Les tumeurs des maxillaires d’origine dentaire comprennent une multiplicité de formes cliniques, que l’on peut classer selon trois groupes:

– Les tumeurs hyperplasiques, les plus banales, dont le développement est conditionné le plus souvent par une infection chronique d’origine dentaire qui agit soit sur des éléments épithéliaux embryonnaires (kystes péricoronaires, kystes gubernaculaires), soit sur les débris épithéliaux de Malassez (granulomes ou kystes radiculo-dentaires), soit sur les tissus de la dent adulte (hypercémentose). Elles se manifestent presque uniquement par des signes physiques (augmentation de volume du maxillaire). L’exérèse assure la guérison sans toujours nécessiter le sacrifice de la dent.

– Les améloblastomes: les uns bénins dits odontoplastiques ou adamantinomes solides dentifiés, justiciables d’une exérèse limitée; les autres dits épithéliomas adamantins, de pronostic plus réservé, qu’il faut traiter par une résection large.

– Les dysorganoplasies ou dentomes (dens in dente ).

Les autres tumeurs bénignes des maxillaires proviennent des divers éléments constitutifs ou inclus des maxillaires:

– inclusions épithéliales, non dentaires: kystes séro-muqueux du seuil narinaire, kystes intra-osseux de la région incisive supérieure, dysembryoplasies épidermiques des maxillaires, tumeurs muco-épidermoïdes; en général, elles sont bénignes et guérissent par l’exérèse chirurgicale;

– conjonctives: fibromes, chondromes, myxomes, d’un diagnostic et d’un traitement plus délicats;

– vasculaires: hémangiome, anévrysme cirsoïde, tumeur glomique, kyste anévrysmal, kyste solitaire;

– nerveuses: schwannome, tumeur glomique.

Pathologie articulaire

En dehors des lésions traumatiques de l’articulation temporo-mandibulaire (contusion et luxation), il faut mentionner les répercussions qu’ont sur les articulations temporo-mandibulaires les altérations de l’articulé dentaire ou certains mouvements anormaux de la mandibule. Trop méconnues, elles sont à l’origine de sympathalgies faciales qui simulent la névralgie faciale essentielle: syndrome de Costen-Hennebert-Dechaume. La connaissance de leur pathogénie conditionne une thérapeutique efficace.

Les trismus sont des constrictions temporaires des mâchoires, aux causes multiples locales ou générales. Les arthrites ne sont pas la cause la plus fréquente des ankyloses temporo-mandibulaires, dont la thérapeutique chirurgicale est possible.

Maladies des glandes salivaires

À côté des glandes salivaires principales: parotides, sous-maxillaires et sublinguales, il existe dans la cavité buccale de nombreuses glandes salivaires accessoires.

De par sa composition et ses propriétés, la salive a plusieurs rôles: défense, digestion, excrétion.

La sécrétion salivaire, d’un mécanisme complexe, est commandée par le système nerveux (cf. système NEUROVÉGÉTATIF). Les altérations de la sécrétion salivaire sont provoquées par des troubles atteignant les centres nerveux régulateurs ou les glandes salivaires elles-mêmes. On constate essentiellement des variations du volume de salive excrété: hypersialorrhée, ptyalisme, asialie, acrinie salivaire ou xérostomie.

À côté des asialies monoglandulaires ou pauciglandulaires, il existe des asialies globales transitoires et surtout la xérostomie, qui est une maladie grave de pronostic réservé. L’étiologie est multiple; les xérostomies constitutionnelles sont très rares. Les médicaments spasmolytiques et ganglioplégiques sont responsables de quelques sécheresses buccales. Mais la grande majorité appartient au syndrome de Gougerot-Houwers-Sjögren, connectivite dont la pathogénie (enzymatique, endocrinienne) demeure obscure et le traitement aléatoire.

La sialographie a mis en évidence des distensions des glandes salivaires et de leurs canaux, d’origine réflexe, qui simulent la lithiase.

Les lésions inflammatoires aiguës ou chroniques peuvent provoquer, comme dans les oreillons, parotidites, sous-maxillites et plus rarement sublingualites.

La maladie la plus répandue est la lithiase qui frappe, par ordre de fréquence, la sous-maxillaire, la parotide, la sublinguale. Le diagnostic est grandement facilité par la radiographie. L’ablation chirurgicale du calcul, facile pour la sous-maxillaire, délicate pour la parotide, suffit en général à assurer la guérison sans que l’on doive recourir à l’ablation de la glande.

Les tumeurs glandulaires proprement dites (non celles qui se développent dans la loge) sont de formule histologique variable. Par ordre de fréquence, on observe: soit des adénomes pléomorphes, surtout parotidiens, qui nécessitent la parotidectomie totale avec conservation du nerf facial; soit des carcinomes, également parotidiens, dont le traitement est chirurgical et le pronostic réservé.

Pathologie de la face et du cou

Les malformations congénitales de la face comprennent: les malformations congénitales proprement dites de la face (bec-de-lièvre, fissure palatine), les malformations cranio-faciales (dysostose cranio-faciale, achondroplasie, dysostose cleido-crânienne), les tumeurs et fistules congénitales.

Les plaies de la face et les mutilations maxillo-faciales sont traitées plus loin (cf. chap. 4).

Les troubles réflexes et fonctionnels d’origine dentaire donnent des accidents oculaires, auriculaires, cutanés, glandulaires, viscéraux.

Les algies faciales sont représentées bien entendu en premier lieu par la névralgie faciale essentielle ou névralgie du trijumeau, mais très souvent il ne s’agit que d’une sympathalgie liée à des dyskinésies des articulations temporo-mandibulaires (cf. Pathologie articulaire ). L’effet thérapeutique de la carbamazépine ou tégrétol constitue un élément du diagnostic, car ce médicament qui est efficace dans la névralgie faciale essentielle demeure sans effet contre la sympathalgie.

Les maladies des ganglions cervico-faciaux ont des pronostics très différents. Dans l’ordre de gravité croissante, on citera:

– les lésions inflammatoires banales (adénites aiguës ou chroniques, adéno-phlegmons);

– les adénites de la tuberculose et de la syphilis;

– les adénopathies de causes diverses (lymphoréticulose bénigne d’inoculation);

– les adénopathies généralisées;

– les adénopathies malignes primitives ou secondaires, la maladie de Hodgkin.

2. Pathologie dentaire

Pendant longtemps, les dents ont été considérées séparément des autres organes du corps humain. Aujourd’hui encore, trop nombreux sont ceux qui hésitent à leur appliquer les lois de la pathologie générale. Il en résulte des insuffisances ou des erreurs dans la classification des maladies des dents, des incertitudes dans l’interprétation des lésions anatomiques, une orientation essentiellement physico-chimique et prothétique de la thérapeutique dentaire, une mauvaise compréhension des traitements conservateurs et de la prophylaxie.

La dentition

D’après la majorité des auteurs classiques, la dent provient d’une double ébauche, l’une ectodermique, l’autre mésodermique conjonctive constituant le germe dentaire (fig. 1).

La couronne dentaire se forme d’abord: l’ébauche conjonctive subit une transformation progressive caractérisée par un processus d’hyalinisation; puis intervient la minéralisation, qui se fait conformément aux indications de la figure 2. Une fois la couronne dentaire minéralisée commence la formation radiculaire. Le tissu conjonctif avoisinant s’ossifie pour constituer l’alvéole osseux qui enferme le follicule dentaire. L’éruption se fait parallèlement.

La pathologie de la dentition est spécifique. Il s’agit de l’éruption précoce ou retardée; de la folliculite expulsive; des accidents de la dentition, locaux, régionaux ou généraux qui accompagnent la mise en place de la dent sur l’arcade; de l’ectopie dentaire, ou situation anormale de la dent; de la rétention des dents temporaires; des dents incluses.

Les malpositions dentaires méritent une attention spéciale en raison de leur fréquence. Pendant longtemps, les spécialistes se sont intéressés surtout au diagnostic morphologique et à une thérapeutique exclusivement mécanique. Dans ces dernières décennies, divers travaux ont d’une part montré l’indépendance qui existait entre les maxillaires et les dents, tandis que d’autres concernant l’étiologie et la pathogénie soulignaient la fréquence de deux causes: la dysharmonie dento-maxillaire et les troubles de la musculature oro-faciale. Il en résulte une nouvelle orientation médicale de la thérapeutique des malpositions dentaires. Et l’action menée chez le jeune enfant grâce à un diagnostic précoce peut être même appelée prophylaxie. Dans le cas de dysharmonie dento-maxillaire, il suffit de procéder à des extractions de dents temporaires ou permanentes (1^re prémolaire) à un âge judicieusement choisi. Lorsqu’il s’agit de troubles de la musculature orofaciale, caractérisés par des troubles de la phonation et de la déglutition, une rééducation bien dirigée donne des résultats rapides et définitifs. Cette thérapeutique corrective des malpositions dentaires, ou orthodontie , réalise également une prophylaxie des parodontopathies.

Les maladies de la dent

Les maladies des dents comprennent la pathologie de la dent, celle de la pulpe dentaire, celle du ligament alvéolo-dentaire.

Pathologie des tissus calcifiés

Aperçu nosologique

Il importe de distinguer les maladies congénitales et les maladies acquises. Les maladies congénitales comprennent: des anomalies dentaires congénitales non évolutives, qui touchent le siège et la direction, le volume, la forme ou le développement, le nombre des dents (polydysplasie ectodermique héréditaire ou syndrome de Christ Siemens, mésiodens); des maladies spécifiquement héréditaires (hypoplasie brune héréditaire de l’émail, dentine opalescente héréditaire ou maladie de Capdepont).

Les maladies acquises se divisent en deux groupes :

– Les maladies acquises qui frappent la dent avant son éruption et se présentent, après éruption, comme des cicatrices: ce sont les hypoplasies partielles ou complexes (dent d’Hutchinson); exceptionnellement, un traumatisme portant sur les dents temporaires peut altérer le germe de la dent définitive;

– Des maladies acquises après l’éruption de la dent: ainsi, un traumatisme peut provoquer des fractures partielles ou complètes de la couronne ou de la racine. Mais ce sont les caries qui sont les maladies les plus fréquentes dans ce groupe: terme désuet que l’usage a conservé, bien que l’expression «carie des os» ne soit plus utilisée dans le vocabulaire médical depuis près d’un siècle. La «carie dentaire» désigne une affection qu’il serait rationnel de placer dans un groupe de dystrophies dentaires, au même titre que les mylolyses (érosion cunéiforme) et les rhizalyses.

Carie dentaire

1. Évolution . On a décrit (Mahé), après la carie proprement dite, un stade postcarieux, puis un stade paradentaire et des complications.

Dans la carie proprement dite, on étudie classiquement d’abord la carie de l’émail, puis celle de la dentine, comme si les lésions progressaient de l’extérieur vers l’intérieur, alors que le début se fait peut-être par un trouble fonctionnel pulpaire qui détermine un trouble trophique de la matrice organique de la dentine et de l’émail.

La carie de l’émail apparaît au début comme une tache blanc crayeux ou brune. Parfois le sujet accuse une légère sensibilité provoquée par les aliments sucrés, le froid, la chaleur. Un instrument aigu et fin fait percevoir une érosion superficielle. Cette lésion s’observe sur les surfaces lisses des dents (en général les surfaces de contact et les faces vestibulaires) ou sur les sillons des surfaces triturantes des molaires et prémolaires. Histologiquement, en dehors des altérations de l’émail, la dentine présente toujours, en regard, des modifications.

La carie de la dentine peut être cliniquement muette et se révéler seulement à un examen méthodique. D’autres fois, l’attention est attirée par une douleur, toujours localisée, provoquée par les aliments sucrés ou les variations de température. L’examen confirme l’existence de la carie; l’examen au microscope montre des altérations de l’émail et de la dentine. Il existe vraisemblablement des troubles fonctionnels de la pulpe.

Au stade postcarieux, la pulpe dentaire dénudée, exposée aux agents extérieurs, ne tarde pas à s’infecter, puis à mourir et à se décomposer sous l’influence des agents infectieux. Les douleurs spontanées et irradiées constituent le signe essentiel.

Au stade paradentaire, dès que la pulpe est infectée, le ligament alvéolo-dentaire réagit. Divers accidents peuvent alors survenir, essentiellement caractérisés par une arthrite. Beaucoup sont curables par la thérapeutique pulpaire.

Au stade des complications, il est possible que l’infection du ligament gagne le tissu osseux, le sinus maxillaire, le tissu cellulaire périmaxillaire, les ganglions et même, plus loin, les divers organes de la région péribuccale.

2. Causes . On a soutenu que la carie résultait d’agressions physico-chimiques ou microbiennes ( Leptothrix buccalis ) favorisées par la fermentation des résidus alimentaires retenus dans les interstices de la denture. En réalité, la carie débute vraisemblablement par un trouble trophique qui permet l’action des causes externes et le développement de l’infection. Autrement dit, la lésion organique est précédée par un trouble fonctionnel de la pulpe retentissant sur la dentine et sur l’émail. C’est ainsi que pourraient agir, par l’intermédiaire du système neuro-végétatif, toutes les causes incriminées dans l’étiologie de la carie: hérédité, troubles endocriniens, maladies diverses, enfin troubles de la nutrition. Dans ce dernier cas, c’est moins la déficience d’un élément de la ration alimentaire qui intervient que le déséquilibre provoqué par un excès d’aliments énergétiques (hydrates de carbone par exemple). Cela apparaît d’autant plus vraisemblable si l’on songe à la minime quantité de minéraux que contiennent les dents, comparée aux réserves du squelette et au peu d’importance des échanges dans les tissus dentaires.

3. Traitement . Il importe, à titre prophylactique, de surveiller la nutrition, c’està-dire l’équilibre de la ration alimentaire (en évitant les excès d’aliments énergétiques comme les hydrates de carbone) et l’assimilation de cette ration par des repas réguliers sans collation intercalaire; on conseillera une bonne hygiène générale et surtout une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, de façon à supprimer toutes les causes locales d’irritation par persistance de débris alimentaires; on soumettra les enfants à des examens réguliers tous les six mois (les adultes tous les ans au minimum) de façon à dépister et à traiter précocement les «caries». La prophylaxie par le fluor est une méthode empirique qui ne permet pas d’atteindre toute la population mais dont l’efficacité est certaine.

À titre curatif, il n’y a malheureusement pas de traitement général efficace à opposer à la carie. Le traitement local mérite d’être reconsidéré. On se borne encore à une résection des tissus malades, suivie d’une obturation qui ne restitue pas toujours parfaitement la forme de la partie reséquée. D’autre part, ce traitement purement mécanique ne s’occupe de combattre ni l’infection ni le trouble trophique, ce qui va conduire trop souvent à la mortification ou à la dévitalisation de la dent.

L’étude anatomo-pathologique de ces dystrophies retient l’attention d’un bon nombre de chercheurs. Compte tenu des lois de la pathologie générale, il serait souhaitable de voir les recherches porter moins sur l’émail que sur la dentine et surtout sur la pulpe; il ne faut pas non plus oublier que la lésion organique est précédée par un trouble fonctionnel malheureusement difficile à mettre en évidence.

Maladies de la pulpe et du ligament

Les maladies de la pulpe doivent être isolées, car elles n’ont pas pour seule cause la «carie»; probablement même sont-elles à l’origine de celle-ci. Leur traitement n’a pas beaucoup progressé depuis le début du siècle. Des produits irritants, comme le formol ou ses dérivés, sont encore employés pour assurer la désinfection des tissus atteints. Les études portent sur l’utilisation de nouveaux médicaments; on se heurte au fait que la pénétration de ces médicaments dans les tissus dentaires est aléatoire.

La pulpectomie est parfois accompagnée d’un traitement mécanique (élargissement des canaux pulpaires) dont l’utilité n’apparaît pas clairement. Le traitement conservateur par le coiffage n’est pas inutile.

Parmi les méthodes curatives physiques, l’ionophorèse connaît un engouement discutable, alors que la haute fréquence et surtout l’ozone en insufflations mériteraient d’être davantage utilisés.

Les maladies du ligament alvéolo-dentaire comprennent des lésions traumatiques inflammatoires ou trophiques. Parmi les lésions traumatiques, on citera la luxation totale de la dent, justiciable surtout chez l’enfant de la réimplantation. Les lésions inflammatoires et trophiques appelées parodontopathies doivent être divisées en:

– périodontites, soit cervicales, complication des gingivites et des stomatites, soit apicales (granulomes ou kystes apicaux), complication des infections de la pulpe;

– parondontose, connue sous le nom de pyorrhée alvéolo-dentaire.

On peut là encore invoquer l’existence d’une dystonie neuro-végétative constitutionnelle ou acquise. Le rôle du sympathique est favorisé par l’existence de glomi neuro-vasculaires dans le ligament alvéolo-dentaire et à son voisinage. Un ischémie pulpaire et une congestion du ligament alvéolo-dentaire et de l’os alvéolaire seraient les lésions initiales. L’infection trouve alors un terrain favorable. À titre prophylactique, une hygiène bucco-dentaire rigoureuse donne donc des résultats intéressants. Mais, à titre curatif, l’antibiothérapie n’a qu’une action symptomatique et transitoire.

Rapports avec la pathologie générale

L’état général a une influence certaine sur la pathologie dentaire. D’autre part, les maladies des dents peuvent aussi provoquer des complications non seulement locales mais régionales ou générales. Le traitement précoce et conservateur des maladies des dents, de la pulpe ou du ligament alvéolo-dentaire est capital pour la prévention de ces accidents: infections apicales aiguës ou chroniques, stomatites, cellulites périmaxillaires, ostéites, sinusites, adénites, troubles réflexes (algies faciales, troubles oculaires), manifestations à distance sur tous les appareils (vasculaire, cardiaque, pulmonaire, rénal). La fréquence de ces dernières est sous-estimée, car on leur attribue essentiellement une pathogénie microbienne: septicémie, infection focale, allergie, toxines. En réalité, c’est une pathogénie nerveuse qui intervient le plus souvent: les microbes, leurs toxines, les produits de désintégration cellulaire ou microbienne, les médicaments utilisés dans la thérapeutique canalaire (formol ou ses dérivés en particulier) peuvent provoquer une irritation du système neuro-végétatif génératrice de lésions sur les divers appareils, comme l’ont montré les travaux de Reilly et de ses élèves, ou créer des complications postopératoires après des interventions sur les divers appareils, notamment pulmonaire et cardiovasculaire. En présence d’une maladie générale qui ne fait pas sa preuve, avant toute intervention importante thoracique ou abdominale, il est donc indispensable d’éliminer toute cause d’irritation d’origine dentaire. Mais il faut bien savoir que cette cause est la plupart du temps une lésion dentaire chronique minime, se traduisant parfois uniquement à l’examen radiographique par une insuffisance d’obturation canalaire (même longue de 1 à 2 mm) ou par une irritation pulpaire chronique sous une obturation sans perte complète de la vitalité pulpaire. Il est donc nécessaire, pour établir un bilan exact de la denture, de faire des radiographies systématiques de toutes les dents avec des films rétro-alvéolaires.

3. Odontologie restauratrice

Carie et traumatisme, lorsqu’ils surviennent, engendrent un processus de destruction qui est irréversible si l’on n’arrête l’évolution en éliminant les structures altérées et en les remplaçant par des restaurations. En l’absence de traitement, le processus pathologique progresse et, conjugué à la parodontose, il aura pour aboutissement l’extraction d’une, de plusieurs et finalement de toutes les dents.

Les restaurations thérapeutiques sont très variables suivant les structures à remplacer. Il pourra s’agir soit d’une simple «obturation», soit d’une restauration plus importante intéressant toute la couronne de la dent. Lorsqu’un ou plusieurs organes dentaires sont absents, les conséquences de l’édentation varient selon la nature et le nombre des dents manquantes. L’extraction d’une seule dent entraîne une «version» des dents voisines et une égression des dents antagonistes; de ce fait, les espaces gingivo-dentaires se trouvent agrandis et deviennent des endroits de prédilection facilitant le dépôt de tartre et la rétention alimentaire; par voie de conséquence, des poches parodontales et des caries peuvent apparaître. Si les extractions sont multiples, les troubles s’en trouvent aggravés: il s’y associe des troubles qui, en modifiant l’occlusion physiologique des dents et l’équilibre neuro-musculaire de la face, risquent d’entraîner des troubles de l’articulation temporo-maxillaire; de plus, les fonctions auxquelles participe l’ensemble des dents (la denture) s’en trouvent altérées: il s’agit de la mastication, de la phonation, de l’aspect physionomique et de leur retentissement sur l’équilibre psychologique du patient.

Tout fragment d’édentation doit donc entraîner une thérapeutique prothétique qui, suivant le cas, fera appel à la prothèse conjointe ou fixe pour la réalisation de bridges, ou à la prothèse adjointe ou mobile.

Dentisterie restauratrice et prothèse conjointe unitaire

Si la couronne de la dent présente des qualités de résistance suffisantes, une obturation peut suffire. Ce type de restauration relève de ce qu’on a coutume d’appeler la dentisterie restauratrice (ou opératoire). Après avoir éliminé les tissus dentaires altérés, on prépare une cavité qui recevra le matériau choisi pour son obturation:

– soit en scellant dans la cavité dite de dépouille (après en avoir pris l’empreinte) un inlay qui peut être en métal (généralement en or), obturation de choix permettant de maintenir parfaitement le point de contact avec les dents voisines par un apport de soudure qu’on peut facilement doser, ou en porcelaine, présentant un avantage cosmétique important, mais au détriment de la résistance;

– soit en garnissant une cavité où sont ménagées des zones de rétention qui incorporeront l’obturation à la dent, en remplacement du scellement utilisé pour les inlays.

L’obturation est obtenue dans ce cas:

– par aurification , consistant à fouler dans la cavité des fragments de feuille d’or cohésif; les résultats sont remarquables, mais ce procédé long et minutieux est de moins en moins utilisé;

– par un amalgame (alliage où domine l’argent avec du mercure) qui durcit rapidement; il rend plus difficile qu’un inlay le respect d’un point de contact; il est aussi moins résistant, mais c’est de loin l’obturation la plus fréquemment utilisée et vulgarisée dans le grand public sous le nom de « plombage »;

– par un ciment silicate , prototype des ciments non métalliques, utilisés dans un but esthétique (au niveau des dents antérieures) et aujourd’hui abandonné;

– par un ciment en résine acrylique moins friable mais s’usant plus vite que le précédent et qui n’est plus utilisé qu’à des fins provisoires;

– par un ciment dit composite qui a remplacé le ciment silicate et le ciment en résine acrylique dont il est un dérivé modifié. Il est constitué de résine acrylique dans laquelle se trouvent incorporées pour les renforcer des charges de matériaux neutres, dont la silice et le quartz sont les plus fréquemment utilisés. Ces ciments présentent des qualités exceptionnelles de résistance et de transparence. Utilisés initialement dans des cavités de dépouille, ils peuvent également être appliqués en couche mince sur l’émail préalablement attaqué par un acide (procédé de mordançage). Leur polymérisation en bouche se fait suivant deux procédés, soit spontanément après mixage et application, soit à l’aide d’un générateur de lumière halogène.

L’application de toutes ces obturations s’entend sur une dent dont la pulpe est ou bien saine et séparée de l’obturation par une couche de dentine suffisante, ou bien atteinte soit au cours de la préparation, soit du fait d’un processus dégénératif et qui aura donc été traitée en conséquence par un coiffage pulpaire ou par une pulpectomie suivie d’obturation canalaire.

Dans certains cas, le processus destructif est plus étendu, ce qui appelle une restauration plus large qui entre dans le cadre de la prothèse conjointe unitaire. Ces restaurations peuvent être:

– un inlay : d’inlay d’obturation, il devient un inlay de reconstitution et, au lieu de n’affecter, comme en dentisterie opératoire, qu’une ou deux faces de la dent, il peut déborder sur une troisième et restaurer également une ou plusieurs cuspides de la surface occlusale de la dent;

– un onlay , extension de la restauration précédente à une quatrième face, le plus souvent la face interne (linguale ou palatine); seule demeure apparente la face externe dite vestibulaire de la dent incriminée;

– une couronne , qui recouvre complètement la dent jusqu’à son implantation dans la gencive; cette couronne peut revêtir plusieurs aspects et faire appel à des matériaux différents. La couronne métallique est généralement réservée aux dents postérieures; bien ajustée à la dent, elle constitue un élément de consolidation très efficace. La couronne non métallique , dont le prototype est la couronne jadis appelée «jacket», nécessite une préparation particulière, avec un trottoir au pourtour de la préparation, mais c’est sans doute la restauration la mieux tolérée, celle aussi qui simule le mieux, à s’y tromper, la dent naturelle; sa préparation est délicate et les indications doivent être posées avec clairvoyance pour éviter le danger qui la menace: la fracture. La couronne en résine , fausse jacket, élimine le risque de fracture, mais s’use, change souvent de teinte et n’est qu’un pis-aller réservé aux contre-indications de la jacket en porcelaine. Les deux derniers types de couronnes ont des applications beaucoup moins fréquentes depuis l’apparition des couronnes métallo-céramiques. Elles sont de plus en plus utilisées car elles ne s’usent pas comme la résine et ne se fracturent pas comme la porcelaine. Sur une coiffe en métal précieux (or, platine) ou non précieux (stellite) à température de fusion très élevée, on cuit secondairement la porcelaine, aboutissant à des simulations esthétiques remarquables. La dent à tenon permet, lorsque la couronne de la dent est devenue inutilisable, d’en utiliser la racine: la couronne de la dent est sectionnée au voisinage de la gencive; le ou les canaux de la racine, après traitement radiculaire, sont alésés pour recevoir le ou les tenons; la restauration comprend donc d’une part un tenon intraradiculaire solidarisé à un plateau qui recouvre et bague la section de la dent, d’autre part une partie postiche qui restaure la couronne de la dent (par exemple grâce à une facette en porcelaine munie de crampons et scellée sur le talon métallique de la dent).

Prothèse fixe et prothèse mobile

Lorsqu’une dent, autre qu’une dent de sagesse, et à plus forte raison lorsque plusieurs dents ont été extraites, on entre réellement dans le cadre de la prothèse dentaire. Dans ce terme, on englobe deux types de restauration qui reposent sur des principes différents et dont les indications sont également différentes.

Prothèse conjointe plurale

La prothèse conjointe , communément appelée prothèse fixe , aboutit à la réalisation d’un « bridge », construction inamovible scellée ou collée définitivement aux dents qui le supportent; il est donc, après mise en place, assimilé aux dents naturelles et se comporte comme elles. Ce type de prothèse conjointe concerne obligatoirement plusieurs dents, et on l’appelle prothèse conjointe plurale, par opposition à la prothèse conjointe unitaire (cf. supra ).

Tout bridge est composé d’un certain nombre d’éléments: les «piliers de bridge» sont des restaurations reposant sur les «dents piliers», qui supportent le bridge et dont le nombre et le choix doivent être étudiés avec beaucoup de discernement; suivant l’état des dents piliers et la solidité requise par les piliers, on aura recours à l’une des restaurations déjà étudiées précédemment (inlay, onlay, couronne ou dent à tenon). Les intermédiaires de bridge sont les éléments postiches du bridge qui remplacent les organes dentaires absents.

Les matériaux utilisés en prothèse conjointe sont variables. En dehors des bridges tout en porcelaine, que nous ne citerons que pour mémoire, tout bridge comporte une armature métallique qui en constitue la trame et en assure la rigidité absolue; il existe donc:

– des bridges entièrement métalliques, soit en métal précieux (or le plus souvent platiné), soit en métal non précieux;

– des bridges comportant des couronnes pleines ou à incrustations, des dents à tenon et des intermédiaires dont une partie, en particulier celle qui est apparente, fait appel soit à une incrustation en résine, soit plus souvent à une dent artificielle en porcelaine; là encore, le procédé métallo-céramique a remplacé l’ancien procédé faisant appel à des facettes en porcelaine à crampons longs;

– des bridges constitués d’éléments auro-céramiques, qui à l’époque actuelle constituent l’avant-garde du progrès, car ils groupent les deux qualités essentielles requises pour un bridge: la solidité et l’excellente apparence esthétique.

Prothèse adjointe partielle

La prothèse adjointe , encore appelée prothèse mobile , aboutit à la réalisation d’appareils amovibles que le patient est donc susceptible d’enlever quand bon lui semble. Elle partage, avec la prothèse conjointe, les indications de l’édentation partielle et s’appelle alors prothèse adjointe partielle. Elle est indiquée devant toute édentation partielle, lorsqu’on ne peut faire appel à la prothèse conjointe pour des motifs divers: raisons économiques, absence de dents postérieures, type d’édentation et valeur des piliers ne permettant pas de construire un bridge durable.

La prothèse adjointe partielle existe sous deux versions. La version classique, devenue désuète et nuisible, est de plus en plus réservée aux solutions provisoires: c’est la prothèse adjointe à plaque en résine .

La version moderne est la prothèse métallique coulée , encore appelée prothèse squelettique. Elle est caractérisée par une structure métallique, le «squelette»: coulé en une seule fois, il comporte les surfaces d’appui muqueux, les crochets qui assurent la rétention, des barres accessoires assurant les fonctions de support et de ceinturage de l’appareil; les dents prothétiques sont fixées sur les selles par l’intermédiaire de résine acrylique. Ce type de prothèse adjointe partielle ne présente que des avantages: le squelette est parfaitement rigide, l’appareil est peu encombrant et plus confortable, la région des collets des dents restantes est dégagée, non recouverte et physiologiquement massée, évitant ainsi, dans une région très vulnérable, tout phénomène de macération. Il s’ensuit une protection des dents persistantes et un maintien du statu quo de l’édentation.

Prothèse adjointe complète (ou totale)

Lorsque toutes les dents ont dû être extraites au niveau d’un maxillaire, on se trouve en présence d’une édentation totale. Cette édentation peut s’opposer à un maxillaire soit normalement denté, soit partiellement édenté et traité par la prothèse adjointe partielle, soit enfin à un maxillaire complètement édenté. Une telle infirmité entraîne des altérations importantes des fonctions dans lesquelles intervient la denture. Il est alors indispensable de mettre en place un ou deux appareils de prothèse adjointe complète (ou totale).

Ce type de prothèse se différencie de la prothèse conjointe et de la prothèse partielle par son mode de fixation. Ici on ne peut faire appel ni au ciment ni à la rétention par des crochets. La tenue d’un appareil complet utilise les propriétés physiques de l’adhérence, de la cohésion et de la pression atmosphérique. Le rôle de l’empreinte est très important; il consiste à recouvrir intimement la fibro-muqueuse recouvrant les maxillaires et l’os alvéolaire résiduel et à étendre les bords sur la muqueuse aussi loin que le permet le libre jeu de la musculature oro-faciale qui côtoie les bords des appareils.

Les résultats sont très variables. Plus que de la technique employée, ils dépendent des conditions biologiques de la bouche à appareiller et de l’importance de l’os alvéolaire restant, qui conditionnera la stabilité de la prothèse, devenue nécessaire après édentation.

Les appareils sont exécutés le plus souvent en résine acrylique et supportent des dents artificielles qui sont en résine ou en porcelaine.

Du fait de sa relative fréquence, l’édentation totale est une infirmité lourde. Elle a été l’objet de nombreuses recherches, qui n’ont jusqu’à présent que partiellement éliminé les difficultés qu’on rencontre dans certains cas particulièrement défavorables. C’est l’un des domaines où le champ des investigations reste le plus ouvert.

Autres prothèses

La prothèse maxillo-faciale est une forme clinique de la prothèse adjointe. Suivant l’état de la denture, elle fait appel à la prothèse adjointe partielle ou à la prothèse adjointe complète. Elle comporte, en plus de l’appareil qui en assure la rétention, des prolongements qui ont pour but de corriger des malformations qui peuvent être:

– congénitales: c’est la prothèse vélo-palatine, encore appelée obturatrice, qui s’efforce d’obturer les fentes qui n’ont pu être corrigées par un procédé chirurgical;

– acquises, traumatiques ou tumorales; la prothèse intervient alors pour corriger certaines amputations qui portent essentiellement sur les maxillaires, les lèvres, les joues, le nez.

Il faut également parler des implants , qui ont fait et continuent de faire l’objet de recherches et d’expériences, donnant des résultats satisfaisants. Il existe deux procédés, l’un juxta-osseux, l’autre intra-osseux, ayant pour but de remplacer par une greffe dentaire ou un implant métallique ou céramique une ou plusieurs dents d’un maxillaire. Le problème des implants dentaires réside dans leur possibilité d’ostéo-intégration, qui est liée à leur biocompatibilité: les matériaux de comblement sont des produits non osseux (hydroxy-apatite, phosphate tricalcique, poudre de corail...). Cette possibilité conditionne la solidité et la durée de ces implants.

4. Chirurgie maxillo-faciale

La chirurgie maxillo-faciale constitue, au sein de la stomatologie, une spécialité assez particulière, puisque pour l’exercer il importe d’avoir à la fois: une formation chirurgicale générale, car les interventions ont lieu dans une région riche en vaisseaux (carotide et ses branches), en nerfs (nerfs crâniens) et en organes fonctionnels importants (langue, axe aéro-digestif, globes oculaires, etc.); une formation odontologique, car nombre d’interventions sont dues à des affections d’origine dentaire, et, en outre, la denture est un point d’appui très utile dans la restauration chirurgicale de certains éléments de la face.

On peut admettre, schématiquement, que la chirurgie maxillo-faciale se divise en trois grandes branches: la traumatologie, la chirurgie d’exérèse, la chirurgie correctrice des malformations, enfin, une formation de chirurgie orthopédique afin de pouvoir reconstituer le squelette facial osseux en cas de fracture.

Traumatologie

Autrefois, la traumatologie faciale était essentiellement constituée par le traitement des blessures de guerre. Depuis quelques années, du fait de l’accroissement considérable des transports mécaniques et de l’augmentation régulière des accidents de la circulation, cette chirurgie a pris un essor important et s’est beaucoup perfectionnée.

Considérée sous l’angle de la traumatologie, la tête peut être divisée en trois étages: supérieur ou crânien, moyen ou facial, inférieur ou mandibulaire. L’étage supérieur comprend l’encéphale (cerveau, bulbe rachidien, cervelet, origine des nerfs crâniens), et les traumatismes qui intéressent cette région relèvent de la neurochirurgie. Seuls les deux étages moyen et inférieur sont du domaine de la chirurgie maxillo-faciale proprement dite, mais les traumatismes graves intéressent très souvent plusieurs étages et la collaboration est fréquente entre le neuro-chirurgien et le chirurgien maxillo-facial.

Fractures de l’étage facial

L’orientation et le siège des traits de fracture sont, dans une certaine mesure, déterminés par l’architecture osseuse de la face. Cette région du squelette comporte en effet: des zones de faiblesse , qui sont les cavités orbitaires, les fosses nasales, les sinus maxillaires (fig. 3): des poutres de résistance , constituées par la charpente osseuse entourant ces cavités (os malaire, voûte palatine, apophyse montante du maxillaire), qui se comportent comme des arcs-boutants.

Il en résulte que les fractures de cette région sont: soit des fractures partielles isolant un des éléments résistants tel que l’os malaire, soit des fractures totales qui disjoignent horizontalement la face et le crâne et sont appelées, pour cette raison, «disjonctions cranio-faciales», ou qui, séparant verticalement les deux moitiés de la face, sont appelées alors «disjonctions intermaxillaires».

De telles fractures entraînent toujours un trouble de l’articulé dentaire , c’est-à-dire une perte des rapports normaux d’engrènement des arcades dentaires supérieure et inférieure. En outre, elles risquent d’être accompagnées de lésions annexes intéressant la peau, le nez, les globes oculaires, les lèvres, etc.

Le traitement a pour but de «réduire» les déplacements osseux et dentaires; il doit, en outre, assurer la «contention» des fragments jusqu’à ce que la consolidation soit obtenue. La réduction peut être effectuée par des moyens orthopédiques ou chirurgicaux.

Les procédés orthopédiques font appel à des points d’appui pris à distance des zones fracturées: casque plâtré appliqué sur la voûte crânienne, gouttières ou arcs métalliques fixés sur les arcades dentaires. Sur ces dispositifs sont exercées des tractions manuelles ou élastiques. Lorsque la réduction est réalisée, les éléments de traction sont solidarisés entre eux, de façon à obtenir une immobilisation rigoureuse des fragments. Cette technique, qui fait appel à des appareillages parfois très complexes, donne satisfaction si elle est mise en œuvre assez tôt et s’il est effectivement possible de prendre appui sur des éléments solides.

Dans le cas contraire, la réduction sera chirurgicale . Les traits de fracture seront abordés directement par des incisions cutanées ou muqueuses. Les déplacements osseux sont alors réduits, la réduction est contrôlée visuellement, et les fragments sont solidarisés entre eux par des fils métalliques, des plaques vissées (ostéosynthèse), des broches, etc.

En réalité, beaucoup de ces fractures ne peuvent être réduites correctement que par l’association des deux procédés orthopédique et chirurgical.

Fractures de l’étage mandibulaire

Les traits et les déplacements sont ici très différents, car ils concernent un os dense, épais, mobile et médian: la mandibule.

Cet os a la forme d’un fer à cheval prolongé en arrière par deux branches montantes et terminé par les deux articulations temporo-mandibulaires qui le réunissent à la base du crâne.

Les traits de fracture sont susceptibles de siéger dans n’importe quelle région de l’os, y compris celle des articulations; ils sont souvent doubles et asymétriques (par exemple: branche montante d’un côté et branche horizontale de l’autre). La fracture peut être déterminée par un traumatisme qui modifie la courbure naturelle de l’os et le fait éclater au niveau de son sommet.

Les déplacements y sont plus importants qu’à l’étage moyen, en raison de la grande mobilité de la mandibule et de l’insertion des puissants muscles masticateurs qui exercent sur les fragments de fortes tractions.

L’objectif du traitement est de réduire très exactement ces déplacements, afin de rétablir un engrènement dentaire correct. C’est pourquoi la contention de ces fractures est presque toujours faite «en bouche fermée», c’est-à-dire arcades dentaires supérieure et inférieure solidarisées entre elles, dans leurs rapports normaux, par des fils métalliques ou tout autre dispositif.

Faute de traitement, les fractures de la sphère maxillo-faciale peuvent évoluer vers la constitution de pseudarthrose (absence définitive de consolidation osseuse), de cals vicieux (consolidation en mauvaise position), de troubles permanents de l’articulé dentaire et de déformations faciales diverses.

Chirurgie d’exérèse

Il faut distinguer, dans ce chapitre, l’extraction de dents incluses ou en position anormale, l’exérèse des tumeurs bénignes, celle des tumeurs malignes développées dans les maxillaires ou les organes de voisinage (langue, glandes salivaires, etc.).

Extractions dentaires chirurgicales

Certaines dents, pour des raisons embryologiques ou anatomiques, n’évoluent pas normalement et restent incluses dans les maxillaires ou dans la mandibule, où elles peuvent donner lieu à l’apparition d’accidents divers.

Leur suppression est parfois indiquée, ce qui nécessite alors une trépanation de l’os. Certaines de ces dents peuvent être ensuite greffées à l’emplacement qu’elles auraient dû normalement occuper.

Tumeurs osseuses bénignes

Certaines tumeurs osseuses bénignes sont d’origine dentaire et se sont développées progressivement sous l’effet d’une infection atténuée ou d’une anomalie de l’embryogenèse (kyste radiculo-dentaire, améloblastomes). D’autres, comme les fibromes, les myxomes, les tumeurs à myéloplaxes, sont autonomes et entraînent des complications liées à leur augmentation de volume ou au développement d’une infection.

Leur exérèse est habituellement limitée à l’énucléation de la lésion et au curetage de la cavité.

Tumeurs malignes

Le problème thérapeutique posé par les tumeurs malignes est complètement différent. Certaines de ces tumeurs osseuses doivent être traitées par des résections larges passant en tissu sain, à distance de la lésion.

Ces exérèses aboutissent à des pertes de substance importantes, qui doivent être réparées par une reconstruction chirurgicale ou prothétique, faute de quoi il subsisterait des séquelles fonctionnelles et esthétiques.

Au maxillaire, les vastes cavités laissées par ces interventions peuvent être comblées par des appareils de prothèse appelés «obturateurs palatins», qui permettent de rétablir la fonction de phonation et la fonction de mastication.

À la mandibule, la reconstruction des segments amputés est faite au moyen de pièces métalliques ou plastiques qui sont fixées sur l’os et supportent, le cas échéant, des greffons osseux (endoprothèses). Il est ainsi possible de rendre à cet os sa fonction et ses contours normaux.

Tumeurs intéressant les tissus mous de la face

Comme les tumeurs osseuses, les tumeurs des tissus mous de la face sont bénignes ou malignes. Leur pronostic, leur volume ou des complications peuvent imposer l’ablation de l’organe dans lequel elles se développent (glandes salivaires par exemple) ou une exérèse large de tissus de voisinage.

Chirurgie correctrice des malformations maxillo-faciales

Fentes labio-palatines

Les fentes labio-palatines comprennent les becs-de-lièvre et les divisions du palais et du voile (fig. 4).

Le bec-de-lièvre est une malformation congénitale caractérisée par une fente partant de la lèvre supérieure et s’étendant jusqu’au seuil de la narine sous-jacente. En arrière, cette fente peut se prolonger jusqu’aux procès alvéolaires (gencives) et entraîner des malpositions, des agénésies ou des malformations des dents antérieures. Le bec-de-lièvre est uni ou bilatéral. Cette dernière forme, la plus grave, est caractérisée par la projection en avant de tout le segment osseux compris entre les deux fentes, qui constitue le «tubercule médian». Embryologiquement, l’apparition du bec-de-lièvre est provoquée par la persistance d’un mur épithélial, ébauche de la cloison sagittale sous-narinaire qui précède la formation du palais primaire (vers la troisième semaine de la vie de l’embryon). L’arrêt de développement qui en résulte engendre des anomalies de formation de la lèvre, de la gencive et des incisives. La fréquence des becs-de-lièvre est, approximativement, de un pour mille naissances.

Cette malformation peut être associée (dans la moitié des cas environ) à une fente palatine . Celle-ci résulte de l’absence de fusion, vers le deuxième mois de la vie de l’embryon, des replis palatins du palais secondaire. Selon l’importance de la malformation, on distingue des divisions partielles ou totales de la voûte palatine et du voile. Le bec-de-lièvre est une malformation particulièrement disgracieuse, que l’on corrige par diverses interventions chirurgicales (cheïloplasties). La réparation de la lèvre, la reconstruction des orifices narinaires sont effectuées grâce à des déplacements de lambeaux cutanés et muqueux, selon une technique rigoureuse et complexe. Ces interventions sur la lèvre ne doivent pas être faites trop précocement, la meilleure période se situant entre trois et six mois.

La division palatine a pour conséquence d’entraîner des troubles phonétiques importants. En effet, tous les phonèmes qui doivent être prononcés voile fermé (phonèmes explosifs comme p , t , k, etc., et constrictifs comme f , v , s , etc.), ne peuvent être émis du fait de la fuite nasale que provoque la fente palatine ou vélaire. Les voyelles prennent une consonance nasale, c’est ainsi que a devient an , o devient on , i devient in , etc.

Un enfant né avec une division palatine apprendra à parler avec des moyens phonétiques restreints. Il en résulte un langage particulier, auquel il sera inconsciemment attaché et dont il faudra le débarrasser par la rééducation phonétique, lorsque la fente palatine aura été fermée par une intervention chirurgicale. C’est pourquoi il est préférable d’opérer les fentes palatines et vélaires avant l’âge de la phonation, c’est-à-dire vers dix-huit mois (urano-staphyloraphie).

Les déformations osseuses, les malpositions dentaires, les troubles de l’articulé qui accompagnent ces malformations congénitales doivent être corrigés au fur et à mesure de la croissance par un traitement orthodontique. Lorsqu’elles sont trop importantes, des ostéotomies correctrices peuvent être faites à la fin de la croissance.

La prothèse corrige, dans une certaine mesure, les anomalies de l’articulé dentaire et assure l’obturation des fentes qui ne pourront être fermées par des procédés chirurgicaux. Ces prothèses vélo-palatines sont amovibles, elles comportent des dispositifs obturateurs divers qui assurent l’étanchéité nécessaire entre l’oro-pharynx (ou pharynx buccal) et le naso-pharynx (ou pharynx nasal).

On conçoit, en fonction de ces notions succinctes, que la réhabilitation d’un enfant porteur d’un bec-de-lièvre ou d’une division palatine soit le résultat d’un travail fait par une équipe, qui comprend : le chirurgien maxillo-facial, le pédiatre, l’orthodontiste, le prothésiste, l’orthophoniste, le psychiatre et, éventuellement, d’autres spécialistes moins directement concernés.

Autres malformations

Les autres malformations intéressent l’un ou l’autre des étages moyen et inférieur de la face, parfois les deux.

Les prognathies mandibulaires sont les plus fréquentes. Elles se caractérisent par la proéminence excessive de la mandibule, qui entraîne un trouble de l’articulé parfois si important qu’aucune des dents de l’arcade inférieure ne peut entrer en contact avec celles de l’arcade supérieure. Il s’agit, là encore, d’une anomalie souvent héréditaire (la lignée des Habsbourg en est un exemple célèbre).

Les rétrognathies , les latérognathies sont moins fréquentes, mais peuvent, en dehors de leur aspect inesthétique, entraîner des troubles de la mastication.

Ces malformations sont corrigées par des ostéotomies effectuées à différents niveaux. Elles rétablissent une morphologie normale du squelette en diminuant (par une résection) ou en allongeant (par une greffe osseuse) le segment malformé.

Des interventions plastiques, pratiquées sur les tissus mous de la face, sont suscepti bles de compléter les interventions sur le squelette. Il faut souligner à ce sujet que certaines substances, comme le dacron, les élastomères de silicones, peuvent être incluses sous la peau pour jouer un rôle de «remplissage» et améliorer le résultat esthétique final.

Prothèse plastique faciale

Certaines agénésies ou certaines mutilations accidentelles d’une région de la face sont trop importantes pour qu’une restauration chirurgicale satisfaisante soit possible. D’autres amputations, faites pour traiter des tumeurs malignes, ne peuvent être corrigées parce que l’état local ou général interdit une réparation longue et difficile.

Le but de la prothèse plastique faciale est de corriger, par des moyens artificiels, des mutilations parfois hideuses et toujours très difficilement supportées par les malades qui en sont atteints. Le développement de la chimie des matières plastiques permet de construire des prothèses souples, légères et durables. Elles sont réalisées dans divers matériaux: latex prévulcanisé, chlorures de polyvinyl, élastomères de silicones.

Le grain de la peau, le système pileux, le réseau veineux superficiel y sont reproduits avec fidélité et leur aspect esthétique est assez bon pour que de telles prothèses passent inaperçues et permettent à ces malades de se réinsérer dans leur milieu familial ou social.

Les organes qu’elles sont appelées à remplacer sont, par ordre de fréquence: le pavillon de l’oreille, le nez, la région oculaire et périorbitaire.

Le développement de cette branche de la stomatologie est constant depuis quelques années en raison de la découverte de produits stables et bien tolérés par la peau et les tissus sous-jacents (silicones, colles biologiques).

odontostomatologie [ ɔdɔ̃tostɔmatɔlɔʒi ] n. f.

• 1955; de odonto- et stomatologie

♦ Méd. Étude de la chirurgie dentaire et de la stomatologie; thérapeutique de la bouche et des dents.

● odontostomatologie nom féminin Discipline médicale qui se consacre à la prévention, au diagnostic et au traitement des maladies et des anomalies affectant la bouche et les dents.

odontostomatologie

n. f. MED Discipline regroupant l'odontologie et la stomatologie.

odontostomatologie [ɔdɔ̃tostɔmatɔlɔʒi] n. f.

ÉTYM. 1955; de odonto-, et stomatologie.

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♦ Didact. Étude de la chirurgie dentaire et de la stomatologie; thérapeutique de la bouche et des dents.

Encyclopédie Universelle. 2012.